Achternaam (nieuw lid) *
Voorletter(s)
Roepnaam *
Geslacht * Man Vrouw
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Geboortedatum (let op: cognitief vermogen vanaf 5 jaar) *
Telefoonnummer (vast / mobiel) *
E-mail *
Uw bankrekeningnummer *
Wijze van contributie betaling: "Ik zorg ervoor de betaling van de maandelijkse contributie naar bankrekeningnummer NL23 RABO 0300 6383 37 wordt overgemaakt. Ik doe dit binnen 7 dagen na ontvangst van de PDF-nota, die ik heb ontvangen via de e-mail, onder vermelding van factuur- en lidnummer." *
<
Aan welke zwemlessen of activiteit(en) gaat u en/of kind deelnemen?
Conditie-Techniek zwemmen - maandagavond - de Viergang, Pijnacker
Recreatief zwemmen - dinsdagavond - De Kulk, Vlaardingen
Zwemactiviteiten volwassen - woensdagochtend - De Kulk, Vlaardingen
Zwemactiviteiten volwassen - woensdagmiddag - Kerkpolder, Delft
Zwemactiviteiten volwassen - woensdagavond - Zwembad Albrandswaard, Poortugaal
Zwangerschapszwemmen - vrijdagochtend - Zwembad de Watergeus, Zoetermeer
Ouder-en kindzwemmen- vrijdagochtend - Zwembad de Watergeus, Zoetermeer
Zwementie - vrijdagochtend - Zwembad de Watergeus, Zoetermeer
Banenzwemmen en zwemactiviteiten, alle leeftijden - vrijdagochtend - Zwembad de Watergeus, Zoetermeer
Banenzwemmen doven/slechthorenden - vrijdagavond - Zwembad Zuid, Schiedam
<
Vragenlijst aard van de handicap
Wij verzoeken u deze lijst in te vullen ten behoeve van onze kaderleden.
Onze kaderleden gaan u begeleiden tijdens het sporten. Om de veiligheid zo veel mogelijk te kunnen waarborgen is het noodzakelijk dat zij de aard van de beperking van u/uw kind kennen. Het bestuur verzekert u dat deze informatie vertrouwelijk zal worden behandeld. Een persoonlijk (vertrouwelijk) gesprek met één van onze kaderleden hierover is altijd mogelijk.
Wat is de Nederlandse benaming van de beperking?
Hoe omschrijft u de beperking?
Heeft u last van toevallen? Ja Nee
Zo ja, hoe neemt men dit waar?
Heeft u last van allergieën? Ja Nee
Zo ja, welke?
Gebruikt u medicijnen? Ja Nee
Zo ja, welke?
Krijgt u fysiotherapie? Ja Nee
Zo ja, bij welke praktijk?
Overige informatie die van belang kan zijn voor de begeleiders
KNO-problemen
Hartklachten
Astma / COPD
Motoriek-problemen
ADHD
Lichamelijke beperkingen
Overige beperking:
Hieronder kunt u nog aanvullende informatie aankruisen, waarvan u denkt dat deze relevant kan zijn voor de zwemleerkrachten.
evenwichtsstoornissen
waterangst
gehoor-/ gezichtsproblemen
concentratieproblemen
bewegingsonrust
medicijngebruik:
andere/overige, nl.:
Publiceren van foto’s en films op de website van Het Startblok: * Ja Nee
Publiceren van foto’s en films op Facebook of andere Sociale media * Ja Nee
Publiceren van foto’s in de krant * Ja Nee
Ondergetekende geeft door ondertekening te kennen deel te willen nemen voor zwemmenactiviteiten bij Stichting het Startblok.
*Inschrijfgeld & contributie *verplicht
Voor de zwemactiviteiten voor volwassenen is geen inschrijfgeld verschuldigd.
De contributie bedragen kunnen aangepast worden.
De contributie voor het conditie – techniekzwemmen bedraagt € 21,50 per maand gedurende 10 maanden per jaar. Om deel te nemen aan het conditie- en techniek hoeft u geen medische beperkingen te hebben.
De contributie voor overige zwemactiviteiten voor volwassenen bedraagt € 21,50 per maand gedurende 10 maanden per jaar.
Indien er gebruik gemaakt kan worden van de Zoetermeerpas pas of het Jeugdsport- en cultuurfonds of andere plaatselijke ondersteuningen, dan wordt de maandelijkse contributie aangepast.
Alle persoonlijke gegevens zullen vertrouwelijk behandeld worden. Het bijgesloten aanmeldingsformulier blijft in het bezit van de beoordelingscommissie.
Hiermee verklaar ik akkoord te gaan met de Algemene voorwaarden van Stichting Het Startblok.