LET OP: OP DIT MOMENT HEBBEN WIJ EEN TIJDELIJKE INSCHRIJVINGSSTOP VOOR DE ZWEMLESSEN. Lees meer in dit nieuwsbericht.
Achternaam (nieuw lid) *
Voorletter(s)
Roepnaam *
Geslacht *ManVrouw
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Geboortedatum (let op: cognitief vermogen vanaf 5 jaar) *
Telefoonnummer (vast / mobiel) *
E-mail *
Uw bankrekeningnummer *
Ik begrijp dat de inschrijving voor de zwemles definitief is indien het inschrijfgeld van €15,- is voldaan, op bankrekeningnummer: NL23 RABO 0300 6383 37. Let op: Voor het inschrijfgeld ontvangt u GEEN nota. *
Wijze van contributie betaling: "Ik zorg ervoor de betaling van de maandelijkse contributie naar bankrekeningnummer NL23 RABO 0300 6383 37 wordt overgemaakt. Ik doe dit binnen 7 dagen na ontvangst van de PDF-nota, die ik heb ontvangen via de e-mail, onder vermelding van factuur- en lidnummer." *
Zwemles - maandagavond - de Viergang, Pijnacker
Zwemles - dinsdagavond - Het Alexanderhof, Rotterdam
Zwemles - woensdagmiddag - De Watergeus, Zoetermeer
Zwemles- woensdagmiddag - Kerkpolder, Delft
Zwemles- woensdagavond - de Hoge Bomen, Naaldwijk
Zwemles - woensdagavond - Zwembad Albrandswaard, Poortugaal
Zwemles - donderdagavond - Groenoord, Schiedam
Zwemles doven/slechthorenden - vrijdagavond - Zwembad Zuid, Schiedam
Zwemles - vrijdagavond - Zwembad Zuid, Schiedam
Heeft uw kind eerder deelgenomen aan zwemlessen? *JaNee
Zo ja, welk niveau of badje, bij welke club / instantie / school en hoe lang die activiteit heeft geduurd? Graag zo uitvoerig mogelijk beschrijven, zodat we uw kind zo goed mogelijk kunnen plaatsen.
Wij verzoeken u deze lijst in te vullen ten behoeve van onze kaderleden.
Onze kaderleden gaan u/uw kind begeleiden tijdens het sporten. Om de veiligheid zo veel mogelijk te kunnen waarborgen is het noodzakelijk dat zij de aard van de beperking uw kind kennen. Het bestuur verzekert u dat deze informatie vertrouwelijk zal worden behandeld. Een persoonlijk (vertrouwelijk) gesprek met één van onze kaderleden hierover is altijd mogelijk.
Wat is de Nederlandse benaming van de beperking?
Hoe omschrijft u de beperking?
Heeft uw kind last van toevallen?JaNee
Zo ja, hoe neemt men dit waar?
Heeft uw kind last van allergieën?JaNee
Zo ja, welke?
Gebruikt uw kind medicijnen?JaNee
Krijgt uw kind fysiotherapie?JaNee
Zo ja, bij welke praktijk?
Overige informatie die van belang kan zijn voor de begeleiders
Mijn kind heeft:
KNO-problemen
Hartklachten
Astma / COPD
Motoriek-problemen
ADHD
Lichamelijke beperkingen
Overige beperking:
Hieronder kunt u nog aanvullende informatie aankruisen, waarvan u denkt dat deze relevant kan zijn voor de zwemleerkrachten.
evenwichtsstoornissen
waterangst
gehoor-/ gezichtsproblemen
concentratieproblemen
bewegingsonrust
medicijngebruik:
andere/overige, nl.:
Publiceren van foto’s en films op de website van Het Startblok: *JaNee
Publiceren van foto’s en films op Facebook of andere Sociale media *JaNee
Publiceren van foto’s in de krant *JaNee
Ondergetekende geeft door ondertekening te kennen deel te willen nemen voor zwemles bij Stichting het Startblok.
Inschrijfgeld & contributie *verplicht
Per lid dient eenmalig vooraf € 15.00 inschrijfkosten* te worden voldaan op bankrekening nummer: NL23 RABO 0300 6383 37. De inschrijving is pas definitief, zodra de betaling ontvangen is op bankrekening nummer NL23 RABO 0300 6383 37. Er wordt geen restitutie verleend van de inschrijfkosten, behalve wanneer uw kind door de beoordelaar wordt afgewezen.
*Voor de volwassengroepen is er geen inschrijfgeld verschuldigd.
De contributie bedragen kunnen aangepast worden.
De contributie voor de zwemlessen bedraagt € 52,25 per maand, gedurende 10 maanden per jaar. Indien er gebruik gemaakt kan worden van de Zoetermeerpas pas of het Jeugdsport- en cultuurfonds of andere plaatselijke ondersteuningen, dan wordt de maandelijkse contributie aangepast.
In geval van contributieachterstand zal niet aan het diploma-zwemmen kunnen worden deelgenomen.
Alle persoonlijke gegevens zullen vertrouwelijk behandeld worden. Het bijgesloten aanmeldingsformulier blijft in het bezit van de beoordelingscommissie. Bij afwijzing van de inschrijving door de beoordelaar krijgt u zo snel mogelijk bericht en worden de administratiekosten terug betaald.
Hiermee verklaar ik akkoord te gaan met de Algemene voorwaarden van Stichting Het Startblok.
